贲门痉挛

侧食管贲门区肌层。左侧侧后部胸切口经第7肋间或切除第7肋骨进胸，切开纵隔胸膜，游离远段食管，不切开食管裂孔并注意保护迷走神经，向上提拉下段食管和贲门，在食管壁左侧前外部纵向切开食管壁肌层，深达粘膜，但不切开粘膜层。切口下端越过胃食管交界处，胃壁肌层仅需切开数毫米至1cm，切口上端应延伸到食管壁扩大肥厚段的上方，切口长度视病变情况而异，一般约长5～10cm。全部切断食管壁肌层纵行和环状肌纤维后，细心在肌层与粘膜之间游离肌纤维，其宽度约为食管周长之半，以防止后肌纤维切端之间形成疤痕组织，游离肌纤维后粘膜即自肌层切口膨出，缝合纵隔胸膜（图3）。

（1）术野显露

（2）切开肌层

（3）游离已切开的肌层

（4）缝合纵隔胸膜

图3  食管肌层切开术

Heller手术操作简便，疗效良好，併发症极少，术后90～95%的病例症状改善，返流性食管炎的併发率仅2%。

【病因学】

贲门痉挛的病因尚不甚明确。目前大多认为是由于食管运动神经功能失调所引致。食管组织形态学检查发现胸段食管壁肌层Auerbach神经丛节细胞变性，数量减少或缺失。由于副交感神经分布存在缺陷，致食管壁张力低，蠕动消失，食管下段括约肌痉挛。食管神经的病变原因则尚无定论，尸体病理检查提示原发病变可能位于迷走神经或其中枢神经核，动物实验也发现破坏犬和猫的迷走神经的运动神经核，可产生类似的食管病变。

【病理改变】

食管下段和贲门部肌层肥厚，食管腔狭窄。由于食物潴留在食管腔内，引致食管粘膜增厚、水肿、炎变，甚至粘膜糜烂形成溃疡。病程较久者中段和上段食管明显扩大；严重者食管伸长弯曲，形态与乙状结肠相近似。

【流行病学】

贲门痉挛可能在食管粘膜慢性炎症和管腔压力升高的基础上发生膈上膨出型食管憩室和癌变。据统计病程长久的贲门痉挛病例食管癌的发病率可达2～7%。

【临床表现】

贲门痉挛多见于青壮年，起病缓慢，病程较长。最常见的早期症状为吞咽困难、胸骨后疼痛和梗塞感，有时固体食物较流质更易吞咽，温热食物比冷的食物容易咽下。吞咽困难症状有缓解期，间歇发作，且时轻时重。精神情绪变动可影响症状，精神紧张或情绪激动时症状加重。这些特点可用以鉴别食管癌和食管疤痕狭窄产生的吞咽困难。随着病程发展，缓解期逐渐消失，吞咽困难呈持续性。由于食物滞留在食管内，常呈现呕吐，呕吐物为未消化的食物，不含胃酸。食物在食管内长时间潴留后吐出则带有腐臭味。食物溢流入呼吸道则可引致吸入性肺炎或肺脓疡。併发食管炎或粘膜溃疡则胸骨后疼痛加重，并可有少量呕血。病程长，吞咽困难重的病例可出现消瘦。

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