食管癌（外科）

壁）壁与胃粘膜裸区上缘浆肌层缝合。然后行食管粘膜胃粘膜吻合（丝细线结节），检查无漏气液处。将胃粘膜裸区之两侧浆肌层相互缝合包套覆盖于吻合口前壁（左壁），吻合完毕后，互相贴附的食管与胃粘膜“管”，凸入胃腔呈中空乳头。

（六）食管（贲门）癌手术操作要点

为了减少手术后并发症的发生率，胸外科医师必须牢记食管癌的外科治疗从术前准备阶段起即正式开始，各项准备如口腔护理、呼吸道护理、心血管系统的监测、营养的补充等都必须妥善完成，对于切口的选择，需要切除食管的长度、切除时可能遇到的困难、切除后吻合部位等问题经治医师都应做到心中有数。在手术过程中还需要注意以下一些要点。

首先是充分探查了解病变的长度、外侵度、淋巴结转移情况等以决定其切除可能性及根治可能性。如病变尚未侵及重要纵隔器官如主动脉、支气管等，同时淋巴结转移无明显或仅有几个少数局部转移仍可清除时，则可先开膈肌入腹（左后外开胸切口），探查腹腔有无转移然后游离移植的胃，在贲门部与食管离断后关闭贲门端，再解剖切除病变段食管。这样先了解情况，再进行主要操作，可以防止胃游离好后发觉食管病变无法切除，不但徒劳而且使病人蒙受到不应有的损伤。

其次是无论解剖食管还是胃，都应尽量使用锐性操作，以尽可能将肿瘤切净。过程中对食管的固有动脉支、支气管动脉以及胃左动脉等都必须妥善结扎处理，避免误伤引起大出血。中段病变外侵较多及于主动脉或奇静脉时必须细致解剖切忌误伤，有时宁可牺牲根治性，残留一些癌组织在血管壁上。万一主动脉损伤时应首先用手指压迫止血，主动脉壁因承受高压不宜用无损伤鼠齿钳钳夹破口，易于夹裂使破口越裂越大，处理办法之一是用无损伤血管革临时阻断主动脉，快速将破口缝合，在常温下如阻断时间不超过5～6min，不致造成肝肾等脏器损害。更为简便稳妥的止血法是把主动脉游离用剪开之涤纶血管片包绕固定于破口段动脉上，或是用病人自身的肌肉块缝堵于破损处。游离中段食管之后侧右侧组织时，应尽可能在直视下解剖，以避免损伤奇静脉。奇静脉内压力低，破损时可用鼠钳钳夹破口予以缝合，或者将破口近远心端游离结扎。在游离胃过程中，主要避免损伤脾动脉，老年人有时脾动脉屈曲延长在胃后形成大袢，离断胃短血管时很容易将延长弯曲的脾动脉误扎，脾颜色变深紫时始引起外科医师注意，此时除了将脾切除无其它补救方法。另一关键操作是结扎切断胃左动静脉，要求术野充分显露，近心端双重钳夹，或缝扎结扎，或双重结扎，术毕还应仔细检查，以免松脱出血。不幸发生出血应立即压迫止血显露术野，吸尽术野积血后看清血管端予以钳夹，并妥善缝扎结扎，最忌慌乱中盲目钳夹，造成大量失血危及病人生命。

第三个操作要点是避免扣伤胸导管，当病变在中段或上段而外侵严重时，解剖主动脉弓上下的食管时尤其要小心。在弓下胸导管在食管左后方奇静脉与降主动脉之间行走，到弓水平离开椎体而越过食管左侧进入上纵隔。这个部位是胸导管最易被误伤处，所以解剖应在直视下进行，术毕还应检查纵隔内有无渗漏清亮之淋巴液处，如有则意味着胸导管已有破损，应该在其腹腔侧下纵隔内（胸导管来的方向）解剖出导管予以结扎切断，如解剖无误，渗漏应即刻停止。

第四个要点是避免损伤气管左支气管膜状部。胸上中段病变累及前壁时很容易与气管或支气管膜部粘连或浸润，解剖时如偏在气管支气管侧很容易造成膜部破损，临床表现术野大量漏气，麻醉医师无法保持恰当的正压通气。一旦发生应及时缝合修复，最好用胸膜瓣或是肌肉

上一页  [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10]  ... 下一页  >>