食管裂孔疝（外科）

；混合型裂孔疝也应手术治疗，以避免并发胃梗阻和纹窄。

关于返流性食管炎的内科治疗，如用抗酸药、藻酸或抗酸复方药均可缓解症状，使炎症减轻，但多数采用H2受体阻滞剂，其疗效比较肯定。对重症病例，奥美拉唑（洛赛克）优于常规剂量的雷尼替丁。所有抗酸药虽有近期疗效，但并不能改变其自然病程，停药后复发率较高。因此，最终还需要作疝修补及抗酸的手术治疗。

1.手术适应证与禁忌证  外科治疗食管裂孔疝主要考虑其解剖缺损本身。食管旁疝、混合型裂孔疝和多器官裂孔疝可能并发胃壁或其他疝出的腹内脏器钳闭或绞窄，由于巨大疝内容物挤压肺脏，尽管无明显症状，也应及早手术。无症状的滑动型裂孔疝只在门疹随诊，不必手术。有返流性食管炎的滑动型裂孔疝，在其发展到溃疡型食管炎、食管缩窄或出血，或由于返流引起肺部反复感染，应考虑手术治疗。关于柱状上皮覆盖的食管。为预防癌变，也有人主张手术。

手术禁忌证：有急性感染，严重心肺功能衰竭和肝、肾功能损害的病例和晚期癌症病人均禁忌手术。食管裂孔疝多发手在老年男性，年龄本身不是一个手术禁忌证，除非有明显的衰老体征。

2.手术方法选择  治疗裂孔疝与返流性食管炎的手术应包括修补松弛的食管裂孔，延长并固定膈下食管段，重建抗反酸的活瓣机制几个步骤。

治疗返流性食管炎及其并发症的方法较多，选用何种手术要根据具体病人和外科医生的情况而定。选择手术方法前必须考虑的因素包括：胸部或是腹部径路手术不利；病人是否有过抗返流的手术史；是否需要切除食管或作食管肌层切开；以及病人体质如何？

外科实践说明，对广泛和严重食管炎病人，胸部径路有利于游离食管及容易作胃底操作；以前作过抗酸手术由于游离食管不免而失败需再作手术的病人，应采用胸部径路。在肥胖的病例，经鹏切口暴露较充分，较昂扬 处理合并的肺部或纵隔疾病。食管炎已被控制又不太肥胖的病人，作第一次抗酸操作时，可采用腹部途径。合并有需作手术的腹部疾病时，也可经腹径路。修补食管旁疝多经胸部或腹部徇私。

关于缝线，以前有人用过吸收缝线和耐酸的吸收缝线。目前，大多数外科医生采用不吸收缝线和无创不吸收缝线。

目前，为修被滑动型食管裂孔疝及纠正胃食管返流的手术有胃底折叠术、部分胃底折叠术、解剖性修补及使用韧带瓣修补等操作。

（1）胃底折叠术：1956年，Nissen报道了胃底折叠术，并于1963年报道其早期结果。1973年Rossetti报道其改良的胃底折叠术。Nissen称他的胃底折叠术为“瓣膜成形术”。用胃底完全包绕食管下段，并缝到食管右侧小弯侧。这样，胃内的正压传到围绕食管的这个新建的“衣领”并压迫食管。当胃内压力这种单向活瓣的功能使食物可以由食管进入胃内，但不可由胃返流入食管。此手术875病人的症状消失，手术死亡率为0.6%，术后疝与返流性食管炎复发率约1%。随着追诊时间的延长占10%～20%的病例术后并发综合征，是由病人咽下空气后不能将其喛出，在左上腹可心前区产生压迫感，特别是进食后，有时发展成明显的痛感。

Nissen手术还可经左下胸径路，对于肥胖的病人，或已经用腥部途径作过疝修补失败再次要求手术的病人最适宜；它还特别适合于因广泛瘢痕继发痉挛导致短食管的病例。术后临床观察、X线造影、食管测压及pH监测的资料分析，证实胸内的

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