转移性胸膜肿瘤

病人无症状，则不必为消除胸水而给病人增加。病人由于肿瘤扩散已处于临终状态，也没有必要安放胸腔引流。对因胸腔积液引起症状的病人，经胸穿抽液后症状缓解，则庆考虑做胸膜固定术。做胸膜固定术之前，要评价纵隔移位情况。如果纵隔移向积液一侧，说明同侧肺已不能正常膨胀，同侧胸腔负压升高，也不会接触，故不宜做胸膜固定术。

化学性胸膜固定术是将某种药剂注入胸膜腔内，引起剧烈的化学反应，造成壁层和脏层融合相粘，使胸膜腔闭合不再积存胸水。作此操作前应安置胸管引流，排空胸水，使注射硬化剂后壁层和脏层胸膜相互粘连。

硬化剂的选择：目前，已有多种硬化剂可供选择，例如抗癌药剂氮芥、争光霉素和放射性同位素，阿的平和滑石粉，四环素和小棒状杆菌。动物实验证明四环素是最有效的硬化剂，阿的平的长期疗效欠佳，胸膜腔内注入滑石粉可引起严重肺炎，抗癌药物引起全身性胸痛、发热，且疗效不佳。

操作技术：为病人作化学性胸膜固定术前，应该先安置胸腔闭式引流，尽量排出胸水。如果经24h水封瓶闭式引流后肺仍不膨胀，然后采用负压吸引，快速排水，对慢性胸腔积液的病人，有可能并发再膨胀性肺水肿。如果胸管引流有能使肺复张，则禁忌为病人做胸膜固定术。否则，它只会使 脏层胸膜更加增厚，进一步损害胸膜下的肺脏。

一旦肺完全复张，就争取做胸膜固定术，百不必推迟到停止胸腔引流时才做。鉴于注射硬化剂时引起剧痛，在注入四环素前，应给予局部或全身性什痛剂。局部麻醉可用150mg利多卡因化成50ml溶液注入胸腔内注射后10～15min期间让病人经常改变体位，使全部胸膜都能接触麻醉药。按每千克体重四环素20mg计算，将其稀释成50ml溶液，经胸管注入胸膜腔内。继再经胸管注入15ml生理盐水，冲出四环素残留液。

注入四环素后，立即夹信胸管2h，令病人转变体位；仰卧、俯卧、左侧和右侧位和坐位，使四环素认接触所有胸膜的表面，然后开放胸管，连接负压-1.47～-1.96kPa(-15～-20cmH₂O）最少连续吸引48h，直到胸腔引流少于150ml/d。四环素的作用在于它引起剧烈的炎性反应，使脏层和壁层胸膜相互粘连，消灭胸膜腔。

化学性胸膜固定术在适当选择的病例，可达80%～90%的成功率，胸膜固定术失败的病例，是那些纵隔移向积液一侧和经胸管引流后肺不能复张的病人。

胸穿：一系列间断的治疗性胸穿排液对恶性胸腔积液病人的疗效有限，治疗性胸穿后1～3d内胸水又出现。此外，反复多次胸穿会消耗蛋白，据计算，抽出2000ml胸水（400g/L）使病人丧失80g蛋白。反复胸穿造成胸液分隔，给以后做胸膜固定术带来困难。因此，治疗性胸穿更适合于那些晚期病例，其目的只是为了减轻胸液压迫引起的症状。肺不能复张不宜做胸膜固定术的病例也可考虑做治疗性胸穿排液。

胸膜切除术：下列情况应考虑做胸膜切除术：①高度怀疑恶性胸水但诊断尚不明确的病人，拟诊断性开胸术的同时，可考虑做壁层胸膜切除。②恶性疾病已明确，为防止恶性胸液再出现，也应考虑将壁层胸膜剥除。③持续有胸腔积液并引起症状，同侧肺塌陷的病人，应剥脱使肺塌陷的脏层胸膜及切除壁层胸膜。有90%的病例，胸膜切除术可有效地控制胸水，但手术死亡率约10%。一般情况尚好，原发肿瘤发展较慢或已控制，胸液引起症状的病人，才适宜做脏层胸膜剥脱和壁层胸膜切除术。

【病因学】

有三种3肿瘤转移至胸膜，引起恶性胸水，约占全部恶性胸水病例的75%；肺癌30%，乳腺癌25%，淋巴瘤20%。转移性卵巢癌占6%。肉瘤，特别是黑色素瘤占了3%。6%有恶性胸水的病人从未找到原发癌。

【发病机理】

转移性胸膜肿瘤引起恶性胸水有多种不同的机制（表1）。按Light的意见，肿瘤转移至胸膜，增加胸膜表面渗透性，使更多的蛋白渗入胸膜腔。但是恶性胸水病人的胸腔蛋白含量相等，故增加胸膜渗透性不是引起胸水的主要原因。

在大多数转移性胸膜肿瘤病人，胸腔积液的主要机制可能是降低从胸膜腔内清除蛋白的能力。从恶性胸水病人胸腔引出的淋巴液量较结核病、肺栓塞或充血性心衰病人少，其原因是由于肿瘤转移至壁层胸膜，堵塞其淋巴管，或是肿瘤累及纵隔淋巴结，减少流

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